最新共识：代孕女性避孕方法临床应用的中国代

　　作者：程利南、狄文、丁岩、范光升、顾向应、郝敏、贺晶、胡丽娜、华克勤、黄薇、金力、孔北华、郎景和、冷金花、李坚、刘彩霞、刘冠媛、宋磊、王晓晔、吴尚纯、薛敏、杨慧霞、杨清、姚书忠、张震宇、周应芳、朱兰

　　选自：中华妇产科杂志2018年7月第53卷第7期第433-447页

　　“ 意外妊娠是全球性的问题，每年约有8500万例意外妊娠，即40%的妊娠都是非意愿妊娠，而其中50%的非意愿妊娠以人工流产为结局[1]，即每年有4000～6000万例人工流产。我国妇女高效避孕率低，高效避孕方法知晓度不佳，人工流产率居高不下[2]。卫生和计划生育统计年鉴的数据表明，2014年人工流产数量高达约962万例[3]。人工流产方式中，无论是负压吸引术还是药物流产，都会破坏妇女自身的防护屏障，损伤子宫内膜，对生殖系统及其功能造成潜在的危害[4]。故重视避孕，是保护女性生殖健康的第一步。WHO《避孕方法选用的医学标准》[5]是计划生育“基石性”技术指南，对现有各种避孕方法的有效率进行了权威性评价，宫内节育器（IUD）、各类激素避孕方法、正确使用避孕套等均为高效的避孕方法。但女性在不同生理阶段及合并不同疾病时对避孕方法的选择有所不同，需要在考虑安全有效的基础上对不同生理阶段及不同疾病状态进行评估后选择。

　　女性避孕方法临床应用所含的内容广泛，涉及较多的领域。本共识旨在多学科合作，着重探讨合并妇科疾病、人工流产后及产后3种不同阶段女性的特殊避孕需求，保证不同阶段及不同疾病状态下代孕女性正确使用避孕方法，尤其是合并妇科疾病女性的特殊避孕共识部分，为本共识的重中之重，意在缺乏全球指南或共识的现况下，为各级医疗卫生机构提供统一的指导建议。

　　合并妇科常见疾病且有避孕需求的妇女，应充分考虑自身疾病与避孕方法之间的相互影响及禁忌，还应考虑到避孕方法对妇科疾病的预防甚至治疗的功效，不同妇科疾病应选用适宜的避孕方法。

　　此外，妇科手术后的妊娠间隔时间是影响妊娠及其结局的关键因素，同时大手术术后4周内是静脉血栓栓塞症（VTE）的风险因素[6]，更应注意采取适宜的避孕方法。

　　在流产后2周妇女即可恢复排卵，所以在首次月经之前即可能再次妊娠，而短期内再次妊娠会对女性造成更大的伤害。为了避免重复流产，流产后应立即落实高效长期的避孕措施，必须坚持和正确使用。此外还应考虑流产时发生的各种情况，如孕早期、孕中期、感染性流产等问题，以提供合理的避孕方法[7]。

　　产后及时高效的避孕可以保障女性生殖健康并避免产后近期妊娠甚至人工流产带来的风险，产褥期妇女发生VTE的风险是非妊娠妇女的20倍，妊娠期妇女的5倍[8]，此期应注意避免使用可能有VTE风险的避孕方法。孕产妇合并体质指数>30 kg/m2、妊娠期高血压疾病、产后大出血、剖宫产、分娩期间输血、滞产(产程>24 h)等因素[5,9]，均会加剧高凝状态，进一步增大VTE的风险，应予以更多关注。此外，产后哺乳期采用复方激素避孕方法（CHC）可能影响乳汁量及组成，所以哺乳期妇女应慎重选择避孕方法[10]。剖宫产术后需要格外关注武汉代孕产妇的避孕情况，WHO武汉代孕建议妊娠间隔应至少2年，以保证再次妊娠时母儿的良好结局。哺乳期6个月之后，避孕方法的选择同非妊娠妇女。

　　本共识旨在从多学科（妇科、产科、计划生育科）、多维度为不同群体制定高效个体化的避孕策略。WHO《避孕方法选用的医学标准》[5]推荐的不同阶段及状态下避孕方法的选择见表1。以下据临床特点将人群划分为合并妇科疾病代孕女性、人工流产后代孕女性及产后女性分别进行详述。

　　

　　第一部分妇科常见疾病状态下避孕方法的临床应用

　　本部分针对子宫肌瘤、子宫内膜异位症和子宫腺肌病、子宫内膜增生、子宫内膜息肉、排卵障碍相关的异常子宫出血（AUB-O）、原发性痛经、盆腔炎症性疾病（PID）等常见妇科疾病以及经过手术治疗后的患者给予避孕方法的推荐。这些疾病在育龄期妇女中发病率较高，这些妇女为临床工作中常见的一大类有避孕需求的特殊群体。已有循证医学证据提示了激素避孕方法可带来较多的避孕外获益[11-12]，因此，对于这些患者，妇科临床医师需要在兼顾避孕需求与疾病治疗的同时，平衡获益与风险，然后推荐个体化的避孕方法。

　　一、子宫肌瘤

　　子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，临床症状取决于肌瘤的部位、大小、生长速度、有无并发症等。子宫肌瘤剔除术是保留妇女生育功能常见的手术方式，对于有生育需求的子宫肌瘤剔除术后患者，为了降低瘢痕子宫妊娠期破裂的风险，建议浆膜下肌瘤剔除术后应避孕3个月，其他类型肌瘤剔除术后应避孕6～12个月[13]。

　　

　　根据患者子宫肌瘤及手术后的疾病情况，推荐选择复方口服避孕药（COC）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）、依托孕烯皮下埋植剂、长效醋酸甲羟孕酮避孕针（DMPA）等避孕方法。其中，COC、LNG-IUS可在避孕的同时缓解月经过多、痛经等症状，因此可考虑推荐为首选的避孕方法。

　　1. COC：子宫肌瘤不是COC的使用禁忌证，无证据表明低剂量COC会引起肌瘤生长，相反还可能抑制子宫肌瘤的生长，同时减少月经量及出血时间，因此国内外相关指南均推荐子宫肌瘤患者可以选用COC避孕[14-15]。鉴于广泛的应用证据，本共识专家组推荐COC可作为子宫肌瘤患者的首选避孕方法之一。

　　2. IUD或LNG-IUS：LNG-IUS可抑制子宫肌瘤细胞的增殖和诱导凋亡[16]。LNG-IUS 可明显改善子宫肌瘤患者的月经过多症状，增加血红蛋白含量，并减小子宫体积[17-19]。对放置LNG-IUS与含铜宫内节育器（Cu-IUD）的多中心随机对照试验[18]证实，放置LNG-IUS 者发生子宫肌瘤的概率更低。WHO 推荐，不伴有宫腔变形的子宫肌瘤患者将LNG-IUS作为首选避孕方法之一[5]。对于黏膜下肌瘤患者，武汉代孕建议先行宫腔镜黏膜下肌瘤切除术后，再放置LNG-IUS，可有效减少脱落率[20]。

　　二、子宫内膜异位症和子宫腺肌病

　　子宫内膜异位症和子宫腺肌病是引起妇女痛经和慢性盆腔痛的主要原因。对于患有该类疾病以及手术治疗后的患者，应用激素避孕方法可在避孕的同时达到缓解疼痛、减少月经量、预防术后复发等治疗目的。因此，建议此类患者的避孕方法可选择COC、LNG-IUS、DMPA 或依托孕烯皮下埋植剂，其中首选推荐COC或LNG-IUS进行避孕。

　　

　　1. COC：COC是子宫内膜异位症相关疼痛和原发性痛经的一线治疗药物。COC对于子宫腺肌病相关疼痛和月经过多的治疗，以及子宫内膜异位症和子宫腺肌病术后疼痛的治疗和预防复发也有效。

　　其主要作用机制为通过抑制排卵和子宫内膜生长，减少前列腺素分泌，从而缓解疼痛并减少月经量[21]。对于有生育需求的子宫腺肌病术后患者，为了降低瘢痕子宫妊娠期破裂的风险，术后建议避孕的时间为半年至1年，使用COC避孕也可降低子宫腺肌瘤术后的复发率[22]。对于暂无生育需求的子宫内膜异位症和子宫腺肌病患者，术后推荐使用COC避孕方法。

　　COC在安全性和依从性方面具有显著的优点，可以长期服用且性价比高。服药方式有周期性服用或连续性服用。推荐先使用周期性服药，若疼痛缓解效果不明显，则转为连续性服用，以提高疼痛缓解率[23]。

　　2. LNG-IUS：欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）指南[22]推荐LNG-IUS用于子宫内膜异位症相关疼痛的治疗，可提高患者的生命质量。同时，临床上LNG-IUS已经被广泛用于子宫腺肌病的治疗，可减小子宫内膜-肌层交界区厚度、子宫体积，且在缓解疼痛和减少月经量方面比COC更有效[24]。子宫腺肌瘤手术治疗后放置LNG-IUS可减少术后复发[25]。对于子宫内膜异位症术后无生育要求者，武汉代孕建议采用具有避孕和子宫内膜异位症相关疼痛二级预防的双重功效的LNG-IUS 或COC 进行避孕，直至有生育需求。与子宫肌瘤患者一样，子宫腺肌病患者使用LNG-IUS后也可发生下移或脱落，主要是由于子宫腺肌病患者子宫体积增大，导致宫腔明显变大，经量增多。因此，建议LNG-IUS的放置应避开月经量多的时段，或者先注射促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）3～6个月，待子宫体积缩小后再放置，放置后坚持随访。

　　3. 其他孕激素避孕药：DMPA能抑制排卵、减少子宫出血以及月经相关症状。随机对照研究显示，这一方法与亮丙瑞林和达那唑同样有效[26]。鉴于长期使用DMPA可能会导致骨密度降低，建议将其列为备选的避孕方法。

　　依托孕烯皮下埋植剂是1种长效可逆避孕方法（LARC），其避孕有效期限为3年。关于皮下埋植剂避孕之外的获益，研究证据较少；随机对照研究证明，依托孕烯能有效减轻子宫内膜异位症相关疼痛如性交痛、痛经和非月经性盆腔痛，其疗效和副作用与DMPA相似[27]。

　　三、子宫内膜增生

　　子宫内膜增生的发生与卵巢雌激素分泌过多而孕激素缺乏有关，常见于无排卵的月经状态。子宫内膜增生分为无不典型和不典型，无不典型性的子宫内膜增生的子宫内膜癌风险20 年间小于5%[11]。

　　对无不典型增生患者，首选武汉代孕推荐LNG-IUS，避孕的同时可有效逆转子宫内膜，并能作为减少术后复发的二级预防。

　　

　　1. COC：中国香港“子宫内膜增生临床管理指南”，建议不常规推荐COC避孕方法[28]。

　　2. LNG-IUS：对于无不典型子宫内膜增生患者，LNG-IUS和连续性口服高剂量孕激素均可以有效逆转子宫内膜。长期随访研究证实，LNG-IUS放置12个月后子宫内膜增生的总体消退率为94.7%，对子宫内膜增生的治疗效果优于口服孕激素，且LNG-IUS 使用者的出血模式更好、不良反应更少[29]。因此，英国皇家妇产科医师协会和英国妇科内镜学会（RCOG/BSGE）2016年“子宫内膜增生管理指南”[30]推荐LNG-IUS作为无不典型增生患者的一线选择。放置后应每6个月随访1次，直至连续两次内膜活检阴性。

　　对于不典型增生患者，应首选手术治疗。而对于拒绝手术、希望保留生育功能者，应充分告知不典型子宫内膜增生存在潜在恶性以及进展为子宫内膜癌的风险，对其进行全面评估，首选推荐LNG-IUS或口服孕激素。

　　四、子宫内膜息肉

　　子宫内膜息肉的发生与局部ER的异常表达有关[31]。美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL）“子宫内膜息肉诊断和管理指南”[32]武汉代孕建议，对于小的无症状的息肉可以选择保守治疗（A级），因为证据显示约25％的息肉可自行消退。宫腔镜子宫内膜息肉切除术后的复发率较高，因此对于术后暂无生育要求者首选推荐使用LNG-IUS 或COC 进行避孕，以降低术后息肉复发率[33]。

　　

　　1. COC：COC可发挥子宫内膜萎缩和子宫内膜生长的双重效应，术后口服COC在修复受损的子宫内膜的同时，又能对抗子宫内膜局部的高雌激素状态，避免子宫内膜过度增生，减少息肉复发[34]。对子宫内膜息肉患者行宫腔镜子宫内膜息肉切除术后服用COC并随访2年，发现其子宫内膜息肉复发率明显低于未服用COC者[35]。COC避孕的同时还可以控制周期，减少月经出血量及天数，对于术后复发的预防效果优于单纯孕激素治疗[36]。

　　2. LNG-IUS：宫腔镜子宫内膜息肉切除术后放置LNG-IUS可减少月经量，并可预防子宫内膜息肉复发[37]。其机制可能为左炔诺孕酮直接作用于子宫内膜，强力抑制子宫内膜的增生作用[38]。此外，LNG-IUS可以降低使用他莫昔芬患者的子宫内膜息肉发生风险[39]。因此，本共识专家组武汉代孕建议术后暂无生育要求者可以把LNG-IUS作为首选的避孕方法之一。

　　五、AUB-O

　　排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、生育期、绝经过渡期；也可因多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起[40]。对于已完成生育或暂无生育需求的AUB-O患者，推荐COC或LNG-IUS进行避孕，均可以达到避孕、月经周期调控及子宫内膜保护的作用。尤其是对于绝经过渡期AUB-O患者，推荐LNG-IUS作为首选的避孕方法。

　　

　　1. COC：COC可用于AUB-O出血期的止血，出血停止后可调整周期，以预防子宫内膜增生和AUB复发，并能同时提供避孕[41]。对于持续无排卵型AUB-O患者，COC通过抑制卵巢和肾上腺活性，可以改善PCOS相关的多毛、痤疮症状，连续性使用COC数月有利于急性止血和改善贫血症状，贫血改善后可改为周期性服用[42]。

　　2. LNG-IUS：对已完成生育或近1年无生育计划的AUB-O患者放置LNG-IUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生。绝经过渡期妇女仍有生育能力，同样面临意外妊娠的风险，因此仍然需要避孕；尤其是对于绝经过渡期AUB-O患者，由于绝经过渡期持续时间较长，且容易反复发作，更需要长期管理以控制症状复发，提高生命质量。LNG-IUS可联合雌激素进行激素补充治疗，抑制子宫内膜增生，保护子宫内膜，进而降低子宫内膜癌的发生风险。此外，LNG-IUS全身血药浓度低，长期使用对围绝经期妇女的脂质代谢、肝功能影响小，不增加心脑血管疾病风险[43]。

　　六、原发性痛经

　　推荐原发性痛经者首选COC或LNG-IUS作为避孕方法，高效避孕的同时可以有效缓解痛经症状，提高其生命质量。

　　

　　1. COC：COC是原发性痛经的一线治疗药物[44]，通过抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，抑制排卵，抑制子宫内膜生长，降低前列腺素和加压素水平，有效缓解痛经[45]。

　　2. LNG-IUS：WHO武汉代孕推荐LNG-IUS用于缓解重度痛经患者的症状[5]。在日本，LNG-IUS被批准的适应证中不仅包括避孕、月经过多治疗，还包括痛经的治疗。LNG-IUS通过缓慢释放左炔诺孕酮抑制子宫内膜生长、使子宫内膜不利于受精卵着床、使子宫平滑肌静止，因此能够有效避孕并治疗痛经。

　　七、PID

　　PID 治疗期间，建议避免性生活直至感染痊愈。由于PID 的发生与性传播疾病（STD）密切相关，所以在选择避孕方法时，不但要能满足避孕的需求，还需要预防生殖系统感染和STD，因此首选推荐此类患者使用避孕套联合COC或LNG-IUS进行避孕。

　　

　　1. COC：COC中的孕激素有助于形成子宫颈黏液栓，降低细菌的上行感染概率。持续应用COC可以减少月经量，预防因排卵障碍、子宫内膜异常等引起的异常子宫出血，从而降低子宫内膜炎、输卵管炎的发生率[46]。正确使用COC，其避孕成功率高，可以降低非意愿妊娠和人工流产率，也有助于减少流产后感染PID。使用COC期间，如果发生急性PID，建议继续服用直至抗生素治疗疗程结束后再停药，可避免因COC停药后月经来潮而导致的盆腔充血，从而有助于PID的治疗。因此，对于PID患者，推荐避孕套联合COC作为优选避孕方法之一。

　　2. LNG-IUS：IUS是安全高效和长效可逆的宫内节育系统，放置IUS的成年人或青少年的PID发生率均较低，仅0.4%～0.6%[47-49]，且LNG-IUS 因发生PID 的取出率显著低于Cu-IUD[50]。对于有PID症状的妇女，应进行检查和治疗，直到症状缓解后再放置LNG-IUS。对于发生了PID 的LNG-IUS 使用者，无需取出LNG-IUS 可以直接进行治疗，LNG-IUS并不会影响PID的临床治疗效果[5]。由于LNG-IUS 不能预防STD 和艾滋病，如为高风险人群，推荐此类患者使用避孕套联合LNG-IUS作为优选避孕方法之一。

　　

　　参考文献：略

　　本文编辑：沈平虎

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