翻译：杨红梅 刘兴会 陈锰

　　单位：四川大学华西第二医院

　　糖尿病是孕期常见的并发症，其中约85%是妊娠期糖尿病（GDM）。最初是在孕期发现糖耐量受损，这主要是胰岛素抵抗的结果。当年在O’Sullivan的研究中预测50%患有GDM的代代孕女性在产后的22-28年后发展成糖尿病。随后的研究结果表明孕期患有GDM的代代孕女性患2型糖尿病的几率是正常人的7倍。60年前O’Sullivan的研究为GDM的诊断标准定制提供了良好的基础。如今在美国，常用的GDM筛查和诊断使用的是基于O’Sullivan研究的两步法，行3小时50gOGTT，并使用Carpenter-Coustan或National Diabetes Data Group的标准。而在世界上大多数的国家，GDM的诊断使用的是2小时75gOGTT，然后使用不同专业组织推荐的诊断标准。在已发表的临床研究中，GDM缺乏国际的诊断标准一直使某些研究者困惑。因此，GDM诊断标准的规范化可能会改善对患者的关怀。至关重要的是，O’Sullivan最早提出的100gOGTT诊断值是基于随后可能发展成的糖尿病来设定的，而不是某些围产期特有的或孕期相关的结果。这个简单的事实导致GDM整体临床意义许多年的挑战。在这种情况下，那些怀疑GDM临床意义的典型学说，在GDM队列研究报道中显示，围产期结局普遍与GDM相关，如巨大儿仅仅是高比例失调的肥胖率。因此，随着时间的推移，这些争论为能够既确定母体血糖和围产期结局之间的关系，又形成普遍可接受的GDM诊断阈值的研究设计打下了基础。

　　有鉴于此，高血糖和不良妊娠结局（HAPO）的研究是致力于形成国际认定的，能预测不良妊娠结局的GDM诊断标准。这个多中心的国际研究提供分析23316位非糖尿病妊娠的代代孕女性双盲2小时75gOGTT的数据。2小时75gOGTT实验增加的三个值与以下结果增加可能有关，其中有：大于胎龄儿，剖腹产，胎儿的胰岛素水平，新生儿肥胖。在调整一些变量后结果是有意义的，包括母体BMI和某些特殊的研究地点。这些发现证明了母体血糖与妊娠结局的连续独立性关系。此外，这些结果具有普遍性，这是由于该研究的设计和分析具有多种族性，并且还考虑了任何潜在的特殊地域性人口特征。正是因为葡萄糖值与围产期结局之间的连续性关系，HAPO研究者建议新的诊断标准需要达成一致。为实现这一目标，国际糖尿病和妊娠研究组（IADPSG）在2008年召开了一个研讨会议。参会者对正常和异常糖耐量的定义产生了分歧，他们认为GDM的诊断存在概念上的瑕疵，因为不良结局的风险随着OGTT值增高而分级。然而，难点是最终围产期风险应充分与临床相关，且需要在一定程度上达成一致。IADPSG专案组推荐在妊娠期普遍使用2小时75gOGTT（一步法），当2小时OGTT中任何一个值超标即可诊断GDM。总的来说，使用这个标准，HAPO研究人群中17.8%均可诊断为GDM。美国糖尿病协会最终对IADPSG的方法和传统的两步法（100gOGTT）都认可。美国糖尿病协会承认，尽管GDM的诊断率增加，但事实上很少有随机临床试验数据是有关对IADPSG 标准诊断GDM多出来的部分代代孕女性进行干预治疗的。在2013年尤尼斯国家研究所儿童保健和人类发展（NICHD）共识发展大会上有强调GDM的诊断。该会议得出的结论是，卫生保健提供者应当继续使用两步法来对GDM进行筛查和诊断，因为还没有证据证明使用IADPSG的2小时OGTT来诊断的GDM可以明显改善母体和新生儿的结局，却会明显增加医疗保健费用。NICHD共识会议的建议之一是提倡进行关于GDM治疗保健利用率和实践模式的实际效果的队列研究。不久之后武汉代孕，美国妇产科医师学会赞同继续使用两步法来进行筛查和诊断，同样提倡在测试方法和诊断标准改变前进行进一步的研究。

　　在这个问题上，费尔德曼和他的同事们进行了一项回顾性前后队列研究，以确定一步方法使用IADPSG标准对GDM筛查和诊断与改善孕产妇和围产期结局的关系，并与两步方法使用Carpenter-Coustan标准来进行比较。三年半之后，使用Carpenter-Coustan标准诊断的GDM代代孕女性共513例，使用IADPSG诊断的共847例。GDM的诊断率在研究期间从17%增长到27%。作者们发现，主要结局指标--新生儿中大于胎龄儿分别为10%、9%，以及两组间其他的围产期测量指标的差异无明显意义。还有，在使用IADPSG标准后剖腹产率明显地增加到20%，以往是16%。目前的问题是，尚缺乏随机试验来证明关于使用IADPSG标准诊断GDM是否能改善结局，这项研究的结果间接证明，IADPSG的方法与传统的CarpenterCoustan两步法相比，并不能改善结果，有可能实际上是有害的。增加的剖腹产率与GDM的扩大诊断支持这一事实：“GDM”这个词可能降低剖腹产的门槛。这一发现，除了增加使用IADPSG方法诊断和治疗的成本之外，还建议医师们知道GDM过度诊断的缺点。

　　费尔德曼的研究人群包括GDM发生率非常高的妇女。但可预测的是，使用IADPSG标准的诊断率会增长到27%。而GDM诊断HAPO人口的总体频率为17.8%,参与中心报道范围是9.3 --25.5%。然而HAPO研究人群的GDM总诊断率仅17.8%，而各中心报道的诊断率范围是9.3-25.5%。在目前的研究中，GDM的高基线率能否在某种程度上解释研究结果？在GDM基线案列较少的人群中，结果是否会不同？两个关于轻型GDM的大型随机对照试验中发现巨大儿比率的治疗效果水平，该试验中还观察到GDM的诊断扩展到包括甚至较小程度的碳水化合物不耐受，可能不会达到同样的临床效益。在已报道的研究中，子痫前期比率提升的速度，不能跟上通过IADPSG方法增加的GDM。Sacks和他的同事们已经报道，在未治疗的代代孕女性中，子痫前期的比率在满足IADPSG标准的代代孕女性中并没有比无GDM的代代孕女性人群高。有趣的是，费尔德曼和他的同事们在队列中用IADPSG标准诊断的GDM中，部分代代孕女性孕前就有糖尿病。那些预测有更明显高血糖的代代孕女性可能会减弱治疗效果。然而，在两组GDM中药物治疗的比率（胰岛素或口服制剂）没有明显的差异，建议比较两组高血糖的呈现程度。另一个问题是，IADPSG研究组中有多少代代孕女性在进行了100gOGTT后不满足Carpenter-Coustan标准。只有一个随机对照试验采用了两种诊断方法，能确定哪些代代孕女性只满足IADPSG标准，而不满足Carpenter-Coustan标准。在已报道的研究中,这个不为人知的集体的大小可能会影响到整体的结果。

　　作者也提出一些关于母亲体重增长和肥胖对胎儿生长的相对影响的数据和讨论。在IADPSG组，产前到产后的体重改变是减少的。NICHD的轻型GDM母胎医学单位网络随机对照试验显示，治疗后代代孕女性体重增长减少，可能部分原因是由于巨大儿减少了。虽然认识到母亲肥胖对新生儿超重的作用超过了母亲的血糖，但这些是独立的影响和附加的风险。此外，采用IADPSG标准诊断的GDM代代孕女性的新生儿，与采用Carpenter-Coustan标准诊断的GDM代代孕女性的新生儿相比较，是否会有更多测量出是过度生长的？

　　这些发现进一步的支持在孕期连续的风险与高血糖相关。他们同样诱使一部分人去相信，在孕期代代孕女性保持较低程度的高血糖会改善结局但不幸的是，如今这个证据不存在。从成本效益方面分析，假定IADPSG诊断的GDM治疗效果是未经证实的,那么这种方法只有在产后对2型糖尿病的筛选、鉴别和预防时是符合成本效益的。GDM的诊断增加需要考虑到成本效益和资源分配的影响。为了促进更广泛的接受IADPSG标准，有些人提出许多增加的诊断表示较少程度的糖耐量降低，实际上，对于GDM监测和产科保健，比传统方法相比，较少的干预就能获得低成本的照顾。对GDM关怀采取一个未证实的分层的方法之前，请求进一步的研究是否合理？为使诊断有意义，我们必须能提供经证实是有效的治疗方案且为无害的。只有在过去的这十年中，我们利用已经建立的诊断标准首先给出GDM治疗的证明。关于采取IADPSG标准的述评，Long曾说：医学专家的建议应当是建立在高水平的RCT证据基础上的。因此，结果就是在GDM采取新的诊断标准之前我们必须谨慎并等待进一步的研究。

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